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信用修复申请表
发布时间：2019-08-20 15:29:00
信用修复申请表
编号：
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申请人名称 |
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统一社会信用代码（自然人填写身份证号） |
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申请日期 |
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经办人 |
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联系电话 |
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通讯地址 |
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失信行为认定部门 |
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拟修复的失信行为 |
1. **年*月*日，因****行为被处以***元罚款，行政处罚决定书号： 2. **年*月*日，因****行为被处以***，行政处罚决定书号： |
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整改情况 |
（可附页） |
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真实性承诺 |
本人承诺填写内容和提交相关材料真实有效 |
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备注 |
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备注：1.申请人提出信用修复申请时，法人、非法人组织应提交工商营业执照或法人证书复印件并加盖公章、由法人、非法人组织授权委托的经办人身份证及复印件、自然人应提交身份证及复印件。
2.无统一社会信用代码的，可填写工商注册号或组织机构代码。
附件：信用修复申请表
