部门（单位）名称

（填写信用修复机构）

联系人姓名

联系电话

邮箱

申请日期

信用修复申请人信息

申请人名称

统一社会信用（自然人填写身份证号）

经办人

姓名

经办人

联系电话

经办人邮箱

失信事实及处罚结论

**年**月*日，因****行为被处以***元罚款，行政处罚决定书号：***。

信用修复机构修复决定

整改审查情况

修复决定

□同意信用修复，该记录撤销公示。

□同意信用修复，该记录使用有效期缩短至：    年    月   日。

□不同意信用修复。

日期：          

单位盖章

备注