惠济区河南易谷艺术品储运仓库项目 “10•7”高处坠落事故调查报告
2017年10月7日上午9时30分左右，河南易谷艺术品储运仓库项目1#仓储楼在进行吊篮拆除作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失约259万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律、法规有关规定，按照省政府安委办《关于对安全生产大检查期间发生的生产安全事故实行提级调查的通知》和市领导批示精神，市政府于10月10日成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市城建委、市重点项目办、惠济区政府等单位人员组成的“10·7”高处坠落事故调查组，并邀请市检察院派员参加。
为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
河南易谷艺术品储运仓库项目位于郑州市惠济区北三环与沙口路交叉口东北角，该项目为仓储楼，共6栋单体建筑物，编号1-6#楼，总用地面积21982.77平方米，总建筑面积78714.54平方米，其中地上总建筑面积68447.98平方米，地下总建筑面积10266.56平方米。
该项目责任主体主要包括：建设单位为郑州勤丰实业有限公司，施工总包单位为郑州市正岩建设集团有限公司，外墙装饰施工分包单位为郑州市龙王装饰工程有限公司，监理单位为郑州高新建设监理咨询有限公司。
发生事故的1#仓储楼，位于项目工地东南侧，建筑面积7639平方米，十一层框剪结构，一层层高4.8米、二层层高3.6米、三层至顶层层高3.4米，塔楼0.9米，建筑总高度为39.9米。
（二）事故发生单位基本情况
1.建设单位：郑州勤丰实业有限公司
郑州勤丰实业有限公司（以下简称勤丰实业公司）成立于2012年10月，住所：郑州市惠济区安泰路西、福利院路北，法定代表人：桂志成，注册资本：12000万元，经营范围：电商平台运营和管理；会展服务；企业管理与咨询服务；房地产开发与经营；房屋租赁；仓储服务；文艺演出。
2.施工总承包单位：郑州市正岩建设集团有限公司
郑州市正岩建设集团有限公司（以下简称正岩建设公司）成立于2000年5月，住所：郑州市二七区兴华南街25号，法定代表人：王俊岭，注册资本：30000万元，经营范围：房屋建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；公路工程施工总承包；钢结构工程专业承包；建筑装修装饰工程专业承包；土石方工程专业承包；建筑防水工程专业承包；建筑幕墙工程专业承包；工程测量；建筑节能外墙保温工程专业承包；房屋租赁。资质证书：建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级。
3.外墙装饰施工分包单位：郑州市龙王装饰工程有限公司
郑州市龙王装饰工程有限公司（以下简称龙王装饰公司）成立于2005年4月，住所：郑州市金水区经一路9号清华国际大厦8楼，法定代表人：张桂发，注册资本：20000万元，经营范围：室内外装饰装修及内外墙保温设计、施工、建筑装饰材料的销售；园林绿化工程。资质证书：防水防腐保温工程承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑幕墙工程专业承包贰级。
4.监理单位：郑州高新建设监理咨询有限公司
郑州高新建设监理咨询有限公司（以下简称高新监理公司）成立于1998年4月，住所：郑州高新区冬青西街99号，法定代表人：孙雪荣，注册资本：300万元，经营范围：建设监理；工程咨询；工程测量；新技术开发与服务；概预算编制、审核；项目可行性研究。
5.吊篮出租单位：郑州天顺建筑设备租赁有限公司
郑州天顺建筑设备租赁有限公司（以下简称天顺租赁公司）成立于2014年5月，住所：郑州市金水区丰产路98号院1号楼东502，法定代表人：谢永枝，注册资金：50万元，经营范围：建筑工程机械设备租赁。
（三）发生事故的吊篮情况
发生事故的吊篮为天顺租赁公司所有，龙王装饰公司租用，位于1#仓储楼南立面西侧，吊篮型号ZLP630，额定载重量630kg,升降速度9-11m/min，悬吊平台尺寸6.0m×0.70m，安全锁型号LSF30，前梁伸出长度1.1-1.3m，提升机型号LTD63。吊篮悬挂机构安装高度39米。设备生产厂家：长葛市常荣建筑机械厂。
2017年6月下旬，受天顺租赁公司委托，河南精工检测技术有限公司派出检测人员，对项目现场安装完成的电动吊篮进行了检测。经最终检测，现场30副吊篮全部合格。应委托人要求，检测机构最后仅出具了3份检测报告。
（四）工程发承包情况
2015年12月21日，勤丰实业公司与正岩建设公司签订工程总承包合同。承包范围：1-6#楼施工图中包含的所有建筑安装工程（消防、电梯工程除外）；开工日期：暂定2016年1月1日；竣工日期：2018年6月30日；合同工期：900日历天；工程质量标准：合格；合同价款：暂定1.2亿元。
2017年5月24日，勤丰实业公司与龙王装饰公司签订外墙装饰分包合同。工程内容：1-6#楼外墙涂料工程；承包方式：包工包料；开工日期：暂定2017年6月1日；合同工期：40日历天；合同价款：①腻子已施工部分，带分割缝三色涂料按53元/m2单价包干，灰色涂料按43元/m2单价包干；②腻子未施工部分，带分割缝三色涂料按61元/m2单价包干，灰色涂料按51元/m2单价包干。
2015年6月12日，勤丰实业公司与高新监理公司签订工程委托监理合同。监理范围：承担合同专用条件中议定范围内的监理业务；合同实施日期：2015年6月12日；完成日期：2017年3月1日；监理酬金：建筑面积（暂按8万m2计）×服务费单价8元/m2；酬金支付：依工程进度分六次支付。
2017年6月23日，龙王装饰公司与天顺租赁公司签订电动吊篮租赁合同。租赁期限：至项目竣工验收或承租方书面通知撤场之日；租金：2.5元/m2（含辅助设施、运输、搭、拆、维修、保养、资料、税金、检测、看管等费用，不含挪、移位费用），租期届满一次结清。
二、事故发生经过和事故应急处置情况
（一）事故发生经过
2017年10月7日，河南易谷艺术品储运仓库1#仓储楼计划进行吊篮拆除作业。上午8时左右，天顺租赁公司雇佣的四名拆卸工人到达项目工地现场，准备拆除1#仓储楼外墙施工用吊篮。天顺租赁公司主要负责人刘志红和龙王装饰公司项目现场负责人朱强进行口头对接后，便都离开施工现场。两人均未对工人进行书面安全教育和技术交底。8时30分左右，四名工人上至楼顶开始拆除作业，先将该楼东北角吊篮构件拆除后，用一辆双轮车运至南侧吊篮（发生事故吊篮）上方楼顶位置，此时南侧吊篮停放在9层顶平台处，一名工人从9层顶平台进入吊篮，将吊篮提升至楼顶位置，四人将东北角吊篮的配重块装上该吊篮，又操作吊篮回到9层顶平台，四名工人把该吊篮的悬挂机构前梁向外推伸后，约9时30分左右，两名工人从9层顶平台登上吊篮，在未系安全带的情况下操作吊篮向下运行。当吊篮向下运行至6层楼面位置时，现场听到一声巨响，吊篮西端坠落，吊篮内两名工人及配重块被甩出并坠落地面，两名工人当场死亡。
死者宗建伟，男，30岁,河南商丘梁园人；死者朱钦燕，男，32岁，辽宁丹东人，住周口太康。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，市安监局、惠济区政府及相关部门主要领导第一时间赶赴现场，惠济区立即启动应急预案，组织相关人员迅速展开抢救工作，并随即抽调专人做好善后处理等工作。
三、事故现场勘察及分析情况
经现场勘察，发生事故的吊篮型号为ZLP630，长度为6米。吊篮西端坠落，东端工作钢丝绳受力将吊篮悬吊于该楼外墙6层楼面处，吊篮内装载的配重块掉落在吊篮下方地面，西端工作钢丝绳长度仅能下垂至6层楼面，两端安全锁内均无钢丝绳。
初始安装时吊篮需在地面组装，初始安装状态两端工作钢丝绳和安全钢丝绳长度均垂至地面。发生事故时吊篮西端工作钢丝绳长度仅能垂至6层楼面，分析推断该钢丝绳不是初始安装状态，存在人为变动（事故调查组已将线索移交公安机关进行侦查办理）。
四、事故原因分析和性质认定
（一）直接原因
1.吊篮西端工作钢丝绳长度不足，未垂至地面，吊篮向下运行至6层楼面位置时提升机脱绳。
2.安全钢丝绳未通过安全锁，安全锁处于失效状态。
3.吊篮拆除作业人员违章操作，未使用安全带，不符合行业标准相关要求。
（二）间接原因
1.外墙装饰施工分包单位吊篮拆除作业前未通知监理、总包单位，未上报拆除方案，导致拆除作业处于不受控状态。
2.吊篮拆除作业人员作业前未对吊篮进行检查，未能发现吊篮存在重大缺陷。
3.外墙装饰施工分包单位和吊篮租赁单位未落实安全教育和安全技术交底制度。
4.建设单位、监理单位、总承包单位安全生产保证体系存在漏洞，对危险性较大的分部分项工程（以下简称危大工程）未能做到有效管控。
（三）事故性质
经调查认定，河南易谷艺术品储运仓库项目“10·7”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、对相关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议免予追究责任人员
宗建伟、朱钦燕，天顺租赁公司雇佣的吊篮拆除作业工人。未经专门的安全作业培训并取得相应资格，即上岗作业，且作业时未系安全带。对事故的发生负有直接责任。鉴于两人已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
（二）建议给予组织处理人员
1.苏景明，中共党员，2006年任市重点项目建设办公室安全监督处科员，2016年1月起负责易谷项目工地的安全监管工作，工作中监管计划不周密，工作不够细致，对该项目建设中存在的安全隐患失察，建议对其诫勉谈话。
2.艾红军，中共党员，2012年9月任市重点项目建设办公室安全监督处处长（正科级），作为处室主要领导，对下属人员在易谷项目工地存在的监管不力问题负领导责任，建议作出深刻检查。
3.高鑫，中共党员，2016年10月任惠济区长兴路街道办事处党工委委员（政协惠济区委委员），2016年11月任惠济区长兴路街道办事处分包易谷项目科级干部，对此负有重要的领导责任，建议进行诫勉谈话。
（三）建议给予其他处理人员
1.王臻，龙王装饰公司总经理。未依法履行法定职责，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由惠济区安全生产监督管理部门对其处以2016年年收入30%的罚款的行政处罚。其同时兼任项目经理，对危大工程管控不到位，未按程序上报吊篮拆除方案，未认真落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程。对事故的发生负有重要责任。依据《河南省建设工程安全生产事故报告处理暂行规定》（豫建建〔2007〕162号）第十条第二项之规定，建议由市建设行政主管部门上报省建设行政主管部门暂扣其安全生产考核证书，停止其招投标180天。
2.朱强，龙王装饰公司项目现场负责人。未依法履行安全生产管理职责，对吊篮使用过程中存在的私自移动吊篮未重新检测、未按要求从地面进入吊篮、钢丝绳锚固不合要求、支点设置于女儿墙、与安拆公司交接手续不全等问题未及时整改和上报，吊篮拆除前未组织进行安全技术交底，未及时消除安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任。建议由市建设行政主管部门依照有关规定进行处理。
3.刘志龙，龙王装饰公司项目现场安全员。未认真检查督促施工现场的安全生产劳动保护和各项安全规定的落实，未及时发现并制止违章作业行为。对事故的发生负有重要责任。建议由市建设行政主管部门依照有关规定进行处理。
4.刘志红，天顺租赁公司主要负责人。未落实相关法规对工人作业资格的要求，其雇佣的高处作业人员未按规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，即上岗作业；对工人落实安全作业规程要求不严，工人作业时未系安全带；伪造吊篮检测报告。对事故的发生负有重要责任。建议由惠济区安全生产监督管理部门对其违法行为依法进行另案处理。
5.徐国军，高新监理公司项目总监。对危大工程管控不到位，对吊篮使用过程中存在的违规问题未及时发现和制止。对事故的发生负有重要责任。依据《河南省建设工程安全生产事故报告处理暂行规定》（豫建建〔2007〕162号）第十条第二项之规定，建议由市建设行政主管部门上报省建设行政主管部门停止其招投标180天。
6.师跃进，正岩建设公司总经理。对危大工程管控不到位，未及时对工程进行专项安全检查，致使对吊篮使用过程中存在的违规问题未能及时发现和制止。对事故的发生负有重要责任。建议由市重点项目建设办公室对其进行警示约谈。
7.廉小斌，勤丰实业公司总经理。对工程违法进行肢解发包，拖欠监理公司监理费，未建立健全企业安保体系。对事故的发生负有重要责任。建议由市重点项目建设办公室对其进行警示约谈。
8.张万华，群众，2016年3月任惠济区长兴路街道办事处劳保所工作人员（临时工作人员），分包易谷项目工地，对该项目工地的监管巡查、发现、报告问题不及时，监管不到位，建议由惠济区长兴路街道办事处作出处理。
9.宋伟强，中共党员，2016年12月任惠济区长兴路街道办事处安监办主任（临时工作人员），对该项目工地的监管巡查、发现、报告问题不及时，监管不到位，建议由惠济区长兴路街道办事处作出处理。
（四）对相关责任单位的处理建议
1.龙王装饰公司，未履行法定职责。对危大工程管控不到位；未按程序上报吊篮拆除方案；吊篮拆除前未进行安全技术交底；吊篮使用过程中存在私自移动吊篮未重新检测、未按要求从地面进入吊篮、钢丝绳锚固不合要求、支点设置于女儿墙、与安拆公司交接手续不全等问题；吊篮使用前未进行联合验收；吊篮租赁合同中无安全协议；劳务分包未签订劳务合同。该公司对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由惠济区安全生产监督管理部门对其处以35万元罚款的行政处罚。
2.天顺租赁公司，其雇佣的高处作业人员未按规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，即上岗作业；未落实安全教育、技术交底制度；作业前未组织对吊篮检查试运行；无安全生产保证体系；吊篮使用前未进行联合验收；违规将吊篮作为运输工具使用。该公司对事故的发生负有重要责任。建议由市重点项目建设办公室对其进行警示约谈，由惠济区安全生产监督管理部门对其违法行为依法进行另案处理。
3.高新监理公司，对危大工程管控不到位，吊篮使用前未进行联合验收，未发现吊篮检测报告伪造，对吊篮使用过程中存在的违规现象未发现、制止。该公司对事故的发生负有重要责任。依据《河南省建设工程安全生产事故报告处理暂行规定》（豫建建〔2007〕162号）第十条第二项之规定，建议由市建设行政主管部门上报省建设行政主管部门停止其招投标30天。
4.正岩建设公司，未依法履行总承包单位法定职责，对危大工程管控不到位，未及时组织对工程进行专项安全检查，未及时发现、通报和消除吊篮使用过程中存在的安全事故隐患。该公司对事故的发生负有重要责任。建议由市重点项目建设办公室对其进行警示约谈。
5.勤丰实业公司，违反《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规的规定，肢解发包工程，拖欠工程监理费，且安全生产保证体系不健全。该公司对事故的发生负有重要责任。建议由市重点项目建设办公室对其进行警示约谈。
六、事故防范措施建议
（一）建设单位要严格依据《中华人民共和国建筑法》、《郑州市建设工程施工安全管理条例》相关规定规范发包行为，严禁对工程进行肢解发包，严格按照合同约定支付工程价款，确保工程建设过程有序进行。健全企业安全生产保证体系，保障危大工程的工期和费用，按要求在办理项目安全监督手续时提交危大工程清单和安全管理措施。
（二）施工单位要严格履行《中华人民共和国安全生产法》赋予的法定职责，健全企业安全生产保证体系，在施工前辨识危大工程，编制专项方案，加强全过程管控。严格落实专项方案和第一责任人制度及现场带班规定，及时实施专项检查。加强对吊篮等设备的日常和定期检查及维护保养，严禁非专业人员随意安装、移位和拆卸设备，严禁将未经检测或检测不合格的设备投入使用，及时检查发现、消除设备存在的安全事故隐患。严格落实安全操作规程和安全管理规章制度，加强对作业人员的安全教育和培训，确保特种作业人员持证上岗，切实执行安全技术交底制度。施工总承包单位对危大工程安全生产负总责，分包单位在各自范围内对分包的危大工程安全生产负责。施工总承包单位和各分包单位要在其承包的所有项目开展一次安全生产大检查，严防类似事故再次发生。
（三）监理单位要严格履行监理职责，将危大工程列入监理规划和监理实施细则，对施工单位危大工程管控情况进行监督，严把专项方案的审核关和工序验收关，项目总监理工程师或其委托的专业监理工程师必须对危大工程实施旁站监理，及时检查发现、消除设备存在的安全事故隐患。监理单位对危大工程安全生产承担监理责任。监理单位要组织对该项目相关手续和安全隐患进行排查，并督促责任单位及时进行整改和落实。
（四）工程监管部门要严格履行监管责任，进一步强化对危大工程的安全管控，要把危大工程作为日常监管、安全巡查的重点，加大抽查频次和力度。要树立“隐患就是事故”的理念，对危大工程安全生产违法违规行为严格依法处罚，对于未编制危大工程专项方案或未按照专项方案施工等行为，立即责令整改，依法实施相关行政处罚，坚决控制各类建筑施工事故多发、频发的势头，确保全市安全生产形势持续稳定好转。
附件：惠济区河南易谷艺术品储运仓库项目“10·7”高处坠落事故调查组成员签名表
